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          十八項醫療核心制度
          時間:2017-07-20 13:00 作者:admin666 來源:未知

          一、首診負責制度
               1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室,首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
               2、首診醫師必須詳細詢問病史,進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理,并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時,應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
              3、首診醫師下班前,應將患者移交接班醫師,把患者的病情及需注意的事項交待清楚,并認真做好交接班記錄。
              4、對急、危、重患者,首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病,應組織相關科室會診或報告醫務部組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者,首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如因本醫院條件所限,確需轉院者,首診醫師應與所轉醫院聯系安排好后,由科主任提出申請報醫務部同意,并請示業務副院長批準同意后方可轉院。
              5、首診醫師在處理患者,特別是急、危、重患者時,有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權,任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
              6、凡違反本制度而造成醫療查處、醫療糾紛或醫療事故,給醫院造成直接經濟損失者,由當事人承擔責任。
              7、醫務部負責首診負責制,發現問題及時處理和通報。
          二、三級醫師查房制度
              1、我院建立三級醫師治療體系,實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
              2、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房,應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周2次;主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。
              3、對急危重患者,住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)臨時檢查患者。
              4、對新入院患者,住院醫師應在入院8小時內查看患者,主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見,主任醫師(副主任醫師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
              5、查房前要做好充分的準備工作,如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查,提出診治意見,并做出明確的指示。
              6、節假日有危急重癥病人時必須有副主任醫師查房。
              7、查房內容:
              ①住院醫師查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者,同時巡視一般患者;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。
              ②主治醫師查房,要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、
          診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。
              ③主任醫師(副主任醫師)查房,要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
              ④由業務副院長率領,醫務部、護理部及有關科室負責人參加,每周一次。查房內容包括醫療質量、醫療制度、病室管理等,查房結束后由醫務部、護理部記錄存在的問題集解決措施,并督促、檢查落實情況。
          ⑤教學查房:教務科對實習醫師、進修醫師、護士進行以教學為目的的查房,結合臨床病歷進行討論、示教和講課,每周一次,由總住院醫師安排。
          三、疑難病例討論制度
              1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
              2、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
              3、主管醫師須事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發言準備。
              4、主管醫師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
              5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫務部組織全院病歷討論,以確定診療措施。
          四、會診制度
              1、醫療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
              2、急診會診:凡病情危急需會診者,申請科室醫師填寫會診單并注明“急”字(注明時間,具體到分秒),并電話通知擬請科室,被邀請科室醫師在接到會診通知后,應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
              3 、科內會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的,同時準確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業務水平。
              4、科間會診:患者病情超出本科專業范圍,需要其他專科協助診療者,需行科間會診。科間會診由主管醫師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,科主任批準后送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。
              5、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫
          務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科,由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開,必要時請業務副院長參加,業務院長或醫務部部長作總結歸納,應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
              6、外院來院會診:
              ①本院不能解決的疑難病例,可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請,有主管病人的主治醫師填寫書面報告(內容包括病情摘要、會診目的、所邀專業及專家),科主任簽字送醫務部,醫務部與有關醫院聯系,確定會診時間,并負責接待事宜。會診由科主任或醫務部部長或業務副院長主持。必須時,經醫務部及分管院長批準,可攜帶病歷陪同病人出院會診。
              ②邀請外院醫師來本院手術,會診科室必須通過醫務部與所在醫院醫務部聯系,會診醫師必須于術前先行來本院會診患者病情,參與術前討論,其診療意見均應記錄在案,并有會診醫師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫務部及主管院長同意后實施。
              7、院外外出會診:
              ①擬請我院醫師外出會診和手術的醫院,應出具醫療行政部門的邀請函(用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的,應當及時補辦書面手續)給我院醫務科,非正常上班時間與總值班聯系。內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況,必要時應和擬請專家直接通話交流情況。
              ②接到外院會診邀請后,由醫務部安排能代表本院、本專業水平醫師參加院外外出會診,外出會診前后,會診醫師應到醫務部辦理相關手續。
              ③各科室或個人一律不準直接對外聯系或接受會診,未經批準私自外出會診者,按醫院有關規定處理。
          五、危重患者搶救制度
              1、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范,并建立定期培訓考核制度。
              2、對危重患者應積極進行救治,正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責,非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責,重大搶救事件應由科主任、醫政(務)科或院領導參加組織。
              3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通,口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。
              4、在搶救危重癥時,必須嚴格執行搶救規程和預案,確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合,口頭醫囑要求準確、清楚,護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。
              5、搶救室應制度完善,設備齊全,性能良好。急救用品必須實行“五定”,即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
              6、病情突變的危重病人,應及時電話通知醫務部或總值班,并填寫病重或病危通知單一式三份,分別交病人家屬和醫務部,另外一份貼在病歷上,并及時向病人家屬或單位說明病情及預后,以期取得家屬或單位的配合。
          六、手術分級管理制度
          1 、總則
              ①為了確保手術安全和手術質量,加強各級醫師的手術管理,根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》要求,結合我院工作實際,特制訂我院手術分級管理制度。
              ②各科室要組織全科人員認真進行討論,根據科室各級人員技術狀況,科學界定各級人員手術范圍。
              ③科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況,定期調整其手術范圍。所稱“手術范圍”,系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手術。
              ④科室應嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求,任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。
              ⑤若遇特殊情況(例如:急診、病情不允許等),醫師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術,但應及時報請上級醫師,給予指導或協助診治。
              2、手術分類
              根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求,手術分類如下:
              ①四類手術:手術過程復雜,手術技術難度大的各種手術。
              ②三類手術:手術過程較復雜,手術技術有一定難度的各種重大手術。 ③二類手術:手術過程不復雜,手術技術難度不大的各種中等手術。 ④一類手術:手術過程簡單,手術難度低的普通常見小手術。
          注:微創或腔內手術根據其技術的復雜性分別列入各分類手術中。
              3、各級醫師手術范圍
              ①主任醫師:按“各專業手術分類”完成四、三、二、一各類手術,但應側重四類手術質量、水平的提高,特別是完成新開展的手術或引進的新手術,或重大探索性科研項目的手術。
              ②副主任醫師:按“各專業手術分類”完成三、二、一類手術,但應側重乙類手術質量、水平的提高。
              ③主治醫師:按“各專業手術分類”參與二、一類手術,做助手;可完成丙、丁類手術。
              ④住院醫師:按“各專業手術分類” 參與二類手術,做助手;可完成丙、丁類手術、
              ⑤助理醫師(醫士):按“各專業手術分類”參與丙類手術,做助手,可完成丁類手術。
          考慮到人才梯隊建設和后備力量培養問題,高年資醫師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫師的指導下完成高一類手術。對無主任醫師的專業,科室可根據副主任醫師技術水平狀況,選擇一位可以完成主任醫師手術范圍的副主任醫師承擔主任醫師工作;若選擇不出,不可超范圍開展此類手術。
              4、手術審批權限
          手術審批權限是指對各類手術的審批權限,是控制手術質量的關鍵。
              (1)正常手術
              ①四類手術:由科主任審批,高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單,科主任根據科內討論情況,簽署意見后報醫務科和由業務副院長審批。
              ②三類手術:由科主任審批,副主任醫師以上人員簽發手術通知單,報醫務科備案。
              ③二類手術:由科主任審批,高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。
          靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
              ⑤輸血時要嚴格三查八對制度,確保輸血安全。
              ⑥使用無菌物品時,要檢查包裝和容器是否嚴密,消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。
              2、手術室
              ①接患者時,要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)、術前準備情況。
              ②手術前,必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。
              ③凡進行體腔或深部組織手術,要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。 ④手術取下的標本,應由巡回護士與手術者核對后,再填寫病理檢驗送檢。
              3、藥房
              ①配方時,查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
              ②發藥時,查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
              4、輸血科
              ①血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要"雙查雙簽",一人工作時要重做一次。
              ②發血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。
              5、檢驗科
              ①采取標本時,要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
              ②收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
              ③檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符。
              ④檢驗后,查對目的、結果。
              ⑤發報告時,查對科別、病房。
              6    、病理科
              ①收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。
              ②制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。
              ③診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
              ④發報告時,查對科別、病房及單位。
              7、放射科
              ①檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
              ②治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 ③發報告時,查對科別、病房。
              8、理療科及針灸室
              ①各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 ②低頻治療時,并查對極性、電流量、次數。
              ③高頻治療時,并檢查體表、體內有無金屬異常。
              ④針刺治療前,檢查針的數量和質量,取針時,檢查針數和有無斷針。
              9、供應室
              ①準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔度。
              ②發器械包時,查對名稱、消毒日期。
              ③收器械包時,查對品名、數量、質量、清潔處理情況。
              10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等
              ①檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。
              ②診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
              ③發報告時查對科別、病房。
              其他科室亦應根據上述要求,制定本科室工作的查對制度。
              九、交接班制度
              1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班,每晨由主治醫師或總住院醫師或護士長召集全病室醫護人員開晨會,由夜班護士和值班醫師報告晚夜班情況,報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊,注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得離開病房。
              2、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師,二線值班人員為主治醫師或副主任醫師,三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。
              3、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班,聽取交班醫師關于值班情況的介紹,接受交班醫師交辦的醫療工作。
              4、對于急、危、重病患者,必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項,向接班醫師交待清楚,雙方進行責任交接班簽字,并注明日期和時間。
              5、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理,并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師,二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難,應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時,主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時,應及時報告醫院總值班或醫政(務)科。
              6、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開工作崗位, 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時,必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中,但須留聯系方式,接到請求電話時應立即前往。
              7 、值班醫師不能“一崗雙責”,如即值班又坐門診、做手術等,急診手術除外,但在病區有急診處理事項時,應由備班進行及時處理。
              8、每日晨會,值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告,并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
              9、醫護應有書面交班本,詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。
              10、護士交班時應共同巡視病人,進行床頭交接。同時按規定項目及數字交清劇毒、麻醉藥品、醫療器械及病人特殊檢查、收集標本等。
              11、白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。
              十、臨床用血審核制度
          根據中華人民共和國《獻血法》和衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術規范》等法規條例的規定,結合我院實際情況,制定本管
          理辦法(制度)。
              1、輸血管理
          ①認真貫徹執行衛生部輸血工作“三統一”即:統一管理血源,統一采血,統一供血的管理原則。我院醫療用血只能接受湖南省衛生廳指定的血站供血,各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液(包括血液制品)。轉院攜帶的血液經過醫務部辦理申報審批有關手續,再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。 ②每周一、三、五上午10點前,輸血科根據各臨床科室預約血情況,向血站申報供血計劃。
              2、輸血申請
              ①申請輸血的病人首先應做輸血前十項(ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。
              ②決定輸血治療前,經治醫生應當向患或其家屬說明輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意,并在《輸血治療同意書》上簽字,《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。
              ③由經治醫生認真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內容,根據病情合理申請所需的血液成分及用量,主治醫生審核后在審批者處簽字。
              ④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續,需經輸血科醫師會診,由科主任簽名后報醫務部批準(急診用血除外),但事后要補辦手續。
              ⑤臨床確需輸注全血的由主治醫生申請,醫務部審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術病人都必須作術前備血。
              ⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血,經治醫生負責采血過程中的醫療監護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫生負責實施。
              ⑦患者親友、家屬獻血由經治醫生填寫《患者家屬獻血登記表》,到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復檢,并負責調配合格血液。
              ⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者,應采用自身輸血,同型輸血或配合型輸血,稀有血型血液價格等有關規定,經治醫生應向患者或家屬解釋清楚,并記入病歷。 ⑨申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室,申請后必須使用,不能以任何原因將血液制品退回輸血科。
              3、受血者血樣采集與送檢
              ①住院病人有可能輸血或者做血型檢查,由醫生填寫輸血申請單,并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。
              ②確定輸血后醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管(試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名,試管標簽不得有涂改),采集血樣3-4ml。由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科,雙方逐項核對。
              4、血型檢查與交叉配血
              ①血型檢查包括A熊出沒之熊心歸來BO血型Rh(D)血型,兩人操作核對,正反血型相符,才能發出報告。
              ②受血者交叉配血試驗的血樣標本,必須是輸血前3天之內的血樣。
              ③輸血科要認真核對輸血申請單,受血者和供血者血樣ABO、Rh血型,正確無誤時再進行交叉配血。
              ④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮
          血小板等患者,應進行交叉配血試驗。
              ⑤輸血科嚴格按照實驗操作規程,認真做好交叉配血試驗,并填寫輸血報告單。
              5、血液入庫、核對、貯存
              ①血液入庫前嚴格按照衛生部有關規定,逐項核對驗收,符合要求才能入庫。 ②輸血科認真做好血液出入庫、核對、領發的登記。
              ③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品,每周消毒一次,每月進行空氣培養一次,每天記錄冰箱溫度3次。
              6、發 血
              ①配血合格后,由醫護人員到輸血科取血。
              ②取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等,準確無誤時,雙方共同簽字后方可發血。
              ③血液發出后不得退回。
              7、輸 血
              ①輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容,檢查血袋有無破損滲漏,血液顏色是否正常,準確無誤方可輸血。
              ②輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等,確認與輸血報告單相符,再次核對血液后,用符合標準的輸血器進行輸血,并在輸血報告單上簽字。
              ③取回的血液盡快輸用,不得擅自貯血,更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。
              ④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道,連續輸用多袋血液時,輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續輸注。
              ⑤輸血過程中應先慢后快,再根據年齡和病情調整輸血速度。并嚴格觀察輸血有無不良反應。如出現異常情況應及時處理,停止輸血,立即通知值班醫生和輸血科值班人員,及時檢查治療和搶救,并找原因做好記錄。
              ⑥輸血完畢,醫護人員應逐項填寫輸血反饋卡,并返還輸血科,輸血科每月統計上報醫務科。醫護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。
              十一、死亡病例討論制度
              1、討論時限
              ①一般情況下,患者死亡1周內進行;
              ②特殊情況(醫療糾紛、猝死病例)應及時討論,形成初步意見,同時動員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。 ③凡死亡病例,醫師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。
              2、參加人員
              ①一般死亡病例,由本組帶組主任醫師或副主任醫師主持,本組全體醫師參加,也可邀請其他組醫師自愿參加;
              ②疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加,特殊情況請醫務科派人參加。
              3、討論內容
          材的名稱為準。不得寫化學分子式(如NaCL),不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。
              9、計量單位:一律采用中華人民共和國法定計量單位。
              10、診斷名稱應確切,要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次,按順序排列。主要疾病應列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱,應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
              ①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”,主治醫師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。
              ②若初步診斷與入院診斷一致,主治醫師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致,主治醫師應在初步診斷后寫出入院診斷,并簽上姓名與日期。
              ③若入院診斷與出院診斷不符者,應有充分依據并做出出院診斷,并寫明年、月、日。所作診斷必須經主治醫師或主任(副主任)醫師確認并簽名。
              11、凡藥物過敏者,應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者,應在欄內寫“未發現”。
              12、化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。
              13、對于各科的多發病、常見病可使用專科專病表格式病歷,但表格式病歷的設計應報經省衛生主管部門審核批準,以求統一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內容和要求,并包括本專科專病的全部內容。科研所需的入院記錄不得列為住院病歷。
              14、因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。
              15、住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內容與要求書寫。
              16、進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師(士)(即未取得執業醫師資格的輪轉醫師/士)輪轉每個專業應書寫入院記錄(既往史須系統回顧,體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字,以示負責。
              17、病歷書寫質量應列為各級醫務人員的業務考核內容,并作為晉級考核的必備項目。(具體詳見衛生部《病歷書寫基本規范2010年修訂版》。
              十三、分級護理制度
              1、特級護理:
              (1)醫囑開特級護理,應具備以下情況之一:
              ①病情危重,隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者;
              ②重癥監護患者;
              ③各種復雜或者大手術后的患者;
              ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者;
              ⑤使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監護病情的患者;
              ⑥實施連續性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監護生命體征的患者; ⑦其他有生命危險,需要嚴密監護生命體征的患者。
             (2)特級護理患者的護理措施包括以下要點:
              ①嚴密觀察患者病情變化,監測生命體征;
              ②根據醫囑,正確實施治療、給藥措施;
              ③根據醫囑,準確測量出入量;
              ④根據患者病情,正確實施基礎護理和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
              ⑤保持患者的舒適和功能體位;
              ⑥實施床旁交接班。
          2、一級護理
              (1)醫囑開一級護理,應具備以下情況之一:
              ①病情趨向穩定的重癥患者;
              ②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
              ③生活完全不能自理且病情不穩定的患者;
             ④生活部分自理,病情隨時可能發生變化的患者。
          (2)一級護理患者的護理包括以下要點:
              ①每小時巡視患者,觀察患者病情變化;
             ②根據患者病情,測量生命體征;
             ③根據醫囑,正確實施治療、給藥措施;
             ④根據患者病情,正確實施基礎護理和專科護理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
              ⑤提供護理相關的健康指導。
          3 、二級護理:
              (1)醫囑開二級護理,應具備以下情況之一:
              ①病情穩定,仍需臥床的患者;
              ②生活部分自理的患者。
             (2)二級護理患者的護理包括以下要點:
             ①每2小時巡視患者,觀察患者病情變化;
             ②根據患者病情,測量生命體征;
             ③根據醫囑,正確實施治療、給藥措施;
             ④根據患者病情,正確實施護理措施和安全措施;
             ⑤提供護理相關的健康指導。
             4、三級護理:
            (1)醫囑開三級護理,應具備以下情況之一:
              ①  生活完全自理且病情穩定的患者;
              ②生活完全自理且處于康復期的患者。
          (2)三級護理患者的護理包括以下要點:
              ①每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;
              ②根據患者病情,測量生命體征;
              ③根據醫囑,正確實施治療、給藥措施;
              ④提供護理相關的健康指導。
          十四、醫療技術準入制度
              (一)為加強醫療技術管理,促進衛生科技進步,提高醫療服務質量,保障人民身體健康,根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規,結合我院實際情況,制度定本醫療技術準入制度。
          (二)凡引進本院尚未開展的新技術、新項目,均應嚴格遵守本準入制度。
          (三) 新醫療技術分為以下三類
              1、探索使用技術,指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。
              2、限制使用技術(高難、高新技術),指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。
              3   、 一般診療技術,指除國家或省衛生行政部門規定限制度使用外的常用診療項目,具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。
          (四)醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術,鼓勵引進國內外先進醫療技術;禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。
          (五)醫院學術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證,并提供權威性的評價。包括:提出醫療技術準入政策建議;提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準;負責探索和限制度使用技木項目技術評估,并出具評估報告;對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估,以及其他與技術準入有關的咨詢工作。
          (六)新技術包括下列具體項目
              1、使用新試劑的診斷項目;
          2、使用二、三類醫療器械的診斷和治療項目;
          3、創傷性的診斷和治療項目;
          4、生物基因診斷和治療項目;
          5、使用產生高能射線設備的診斷和治療項目;
          6、組織、器官移植技術項目;
          7、其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。
          (七)嚴格規范醫療新技術的臨床準入制度,凡引進本院尚未開展的新技術、新項目,首先須由所在科室進行可行性研究,在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上,本著實事求是的科學態度指導臨床實踐,同時要具備相應的技術條件、人員和設施,經科室集中討論和科主任同意后,填寫“新技術、新項目申請表”交學術委員會審核和集體評估。
          1、科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向學術委員會申請,在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的,由學術委員會組織審核和集體評估;新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的,由醫務科向省衛生廳申報,由衛生廳組織審核,醫務科負責聯絡和催促執業登記。
          2、申請開展一般診療技術必須提交以下有關材料:
          ①項目申請書;
          ②可行性研究報告;
          ③國內外相關技術資料集檢索報告;
          ④具體設施方案;
          ⑤醫務人員專項技術培訓合格證明;
          ⑥涉及醫療器械、藥品的還應提供相應的批準文件。
          3、申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下有關材料:
          ①醫療機構基本情況(包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等) 以及醫療機構合法性證明材料復印件;
          ②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫師資質證明以及技術人員情況;
          ③擬開展新技術項目相關規章制度、技術規范和操作規程;
          ④擬開展探索使用技術項目的可行性報告;
          ⑤衛生行政部門或省醫學會規定提交的其他材料。
          4、探索使用技術、限制使用技術項目評估和申報:
          ①受理申報后由學術委員會進行形式審查;
          ②首先由學術委員會依據相關技術規范和準入標準進行初步技術評估; ③各科室申報材料完善后15個工作日內由醫務科組織學術委員會專家評審,并出具技術評估報告;
          ④由醫務科向省衛生廳申報,由衛生廳和省醫學會組織審核,醫務科負責聯絡和催促執業登記。
          (八)醫院學術委員會職責:
          1、 醫院學術委員會負責組織管理全院醫療技術準入工作,制度定有關醫療技術準入政策、規劃,協調并監督本制度的實施。
          2、 按《醫療機構管理條例》、《醫療機構執業許可證》等法規要求,組織審核新技術項目是否超范圍執業,如屬于超范圍執業,由醫務科向省衛生廳申報,由衛生廳和省醫學會組織審核,醫務科負責聯絡和催促執業登記。
          3、學術委員會組織科室醫療新技術管理小組和醫院經改科等職能部門,參照省內或國內同級醫院收費標準,填寫收費標準申報表上報物價局。
          4、 醫院學術委員會負責實施全院醫療技術準入的日常監督管理,包括對已申報和開展的醫療新技術進行跟蹤,了解其進展、協助培訓相關人員、邀請院外專家指導,解決進展中的問題和困難等。
          (九)各科室每年按規定時間將本年度計劃開展的醫療新技術項目報學術委員會,并核準和落實醫療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫療新技術管理小組組織并督促醫療技術按計劃實施, 定期與主管部門聯系,確保醫療新技術順利開展。醫療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發展動態,收集信息,組織各類型的學術交流,及時總結和提高。
          (十) 在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。
          (十一)申報醫療新技術成果獎:
          1、申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結,填寫新技術、新項目評選申報表,上報學術委員會參加醫院年度評比。申報材料要求完整、準確和實事求是,包括技術完成情況及效果、完成病例數以及必要的病歷資料(臨床效果及必要的對照)、國內外及省內應用現狀、論文發表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。
          2、學術委員會每年底對已經開展并取得成果的醫療新技術,組織醫院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審,對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。
          3、學術委員會每年底對以往已開展或已評獎的醫療新技術,組織醫院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估,對已失去實用價值或停止的醫療技術作出相應結論。
          (十二)違反本辦法規定,未經準入管理批準而擅自開展的醫療技術項目,按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》等相關法律法規進行處罰,并承擔相應法律責任。
          (十三)違反本辦法規定的醫師,按《中華人民共和國執業醫師法》等相關法律法規進行處罰,并承擔相應法律責任。
          1、床旁溝通:首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后,及時將病情、
          初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流,并將溝通
          情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內,向患者介紹醫院及科室概
          況和住院須知,并記在護理記錄上。
          2、分級溝通:溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差,由
          不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭,要重點溝通。
          對于普通疾病患者,應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通;
          對于疑難、危重患者,由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬
          進行溝通;
          對治療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者,應由科主任提出,
          院長會診,由科主任共同與患者溝通,并將會診意見及下一步治療方案向患者或
          家屬說明,征得患者或家屬的同意,在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必
          要時可將患者病情報醫務部,組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證,
          簽定醫療協議書。
          3、集中溝通:對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等,由科主任、
          護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬,集中進行溝通,介紹該病發生、
          發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等,回答患者及家屬的提
          問。
          4、出院訪視溝通:對已出院的患者,醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的
          方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復
          指導,延伸關懷服務。
          (四)醫患溝通的方法
          1、溝通方法:
          預防為主的溝通:在醫療活動過程中,如發現可能出現問題苗頭的病人,應
          立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內
          容進行交班,使下一班醫護人員做到心中有數。
          變換溝通者:如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時,應另換其他
          醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。
          書面溝通:對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者,患者或家屬不配合
          或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者,應采用書面形式進行溝通。
          集體溝通:當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時,應當先請示上級醫師或
          與上級醫師一同集體溝通。
          協調統一后溝通:診斷不明或疾病病情惡化時,在溝通前,醫護之間要統一
          認識后由上級醫師對家屬進行解釋,避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心
          理。
          實物對照講解溝通:利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解,增加患者或家
          屬感官認識。
          2、溝通技巧:
          一個技巧:多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴,對患者的病情盡可能作出
          準確解釋。
          二個掌握:掌握病情、檢查結果和治療情況;掌握患者醫療費用情況及患者、
          家屬的社會心理狀況。
          三個留意:留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受;留意溝通
          對象對病情的認知程度和對交流的期望值;留意自身的情緒反應,學會自我控制。
          四個避免:避免使用刺激對方情緒的語氣、語句;避免壓抑對方情緒、刻意
          改變對方的觀點;避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯;避免強求對方立即接
          受醫生的意見和事實。
          (五)溝通記錄格式及要求
          每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄,溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。
          內容有時間、地點,參加的醫護人員及患者或家屬姓名,以及實際內容、結果,
          在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名,最后由參加溝通的醫護人員
          簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。
          十六、轉院轉科制度
          1、限于本院技術設備條件,對不能診治的患者,由科內討論或科主任提出,
          經醫務科報請業務副院長或院長批準,提前與轉入醫院聯系,征得同意后方可轉
          院。
          2、住院病員和門診病員需轉外省治療時,應由科主任提出意見,經業務副
          院長或院長同意,急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。
          3、病員轉院、轉科,無論什么病例,如估計途中可能加重病情或死亡者,
          應留院處理,待病情穩定后或危險過后再行轉院;或向家屬交代可能出現的所有
          情況后,家屬仍然堅決要求轉院轉科者可在簽字后辦理相關手續。較重病人轉院
          時應派醫護人員護送。病員轉院時,應將病歷摘要隨病員轉去;所有轉院均辦理
          出院手續。出院時,按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結,退回我院交病案室
          存檔。轉入療養院的病員只要病歷簡要。
          4、病員轉科須經轉入科室副主任醫師以上或科主任會診后同意轉科方可進
          行,轉科前需經治醫師開轉科醫囑,并寫好轉科記錄,通知住院處登記,按聯系
          時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科,向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉
          入記錄,并及時進行檢查治療。精神、心理衛生科轉綜合科病人,必須報醫務部
          批準,由醫務部確定轉入科室。
          十七、特診特治告知制度
          1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經科主治醫師及以上醫師的
          同意,必要時應經過科室大查房和科室主任同意。
          2.患者的主管醫師或其上級醫師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題,
          特別是可能出現的并發癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚,以得到他們的
          理解,并給予積極的配合。
          3.必須征得患者同意,并應當取得其家屬或關系人同意并簽名,對神智清楚、
          精神狀態正常的患者簽名應屬有效。如需實施保護性醫療或因故無法取得患者意
          見時,應當取得家屬或者關系人同意并簽名。應緊急施行的手術、特殊檢查和特
          殊治療無法取得患者意見,又無家屬或者關系人在場,或者遇到其他特殊情況時,
          經治醫師應當提出醫療處置方案,經本科室主任同意并報醫務科審批后方可施
          行。
          4.對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目,經反復說明后仍不同意
          者,除上報醫務部外,應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。
          5.特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫務部,必要時上報主管院
          長批準。
          6.醫保病人的特殊檢查、治療(特別是自費部分的診治項目)、轉診等均需
          履行病人簽名并逐級上報審批規定。
          7.因特殊情況,按自動出院處理的病人,主管醫師應同患者及家屬交代各項
          有關事宜,并由其在出院小結上簽名備案,必要時由醫務部審批。
          8.手術、麻醉等項目按規定在專用表格上簽名,其他的特殊治療項目在病程
          記錄上及各專用表格上簽名。
          9.對違反上述各項規定者,應給予批評教育;由此造成的醫療糾紛,當事人
          及其科室應承擔調解主要責任,如涉及法律問題或造成經濟損失,將按相關規定
          另行處罰。
          十八、手術安全核查制度
          一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室
          護士三方(以下簡稱三方),分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開
          手術室前,共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。
          二、本制度適用于各級各類手術,其他有創操作可參照執行。
          三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。
          四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持,三方共同執行并逐項
          填寫《手術安全核查表》。
          五、實施手術安全核查的內容及流程。
          (一)麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓
          名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、
          麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者
          過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學
          資料等內容。
          (二)手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手
          術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的
          核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。
          (三)患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、
          實際手術方式,術中用藥、輸血的核查,清點手術用物,確認手術標本,
          檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內容。
          (四)三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
          六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方
          可進行下一步操作,不得提前填寫表格。
          七、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下
          達醫囑并做好相應記錄,由手術室護士與麻醉醫師共同核查。
          八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管,非住院患者《手
          術安全核查表》由手術室負責保存一年。
          九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查
          制度的第一責任人。
          十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情
          況的監督與管理,提出持續改進的措施并加以落實。
          十一、為確保及時有效查對,《手術安全核查表》由麻醉醫師主持并填寫;無麻醉醫師參加的手術,則由術者主持并填寫。

          作者:佚名

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