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          新生兒溶血病
          時間:2017-04-28 16:33 作者:admin 來源:未知

            新生兒溶血病系指母、嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血。至今發現的人類26個血型系統中,以A、B、O血型不合新生兒溶血病為最常見,其次為Rh血型系統。上海1959~1977年18年內共檢測835例新生兒溶血病,其中A、B、O溶血病712例(85.3%),Rh溶血病122例(14.6%),MN溶血病1例(0.1%)。

            【病因和病理生理】

            胎兒由父親遺傳獲得母體所不具有的血型抗原,在胎兒紅細胞通過胎盤進入母體后、該血型抗原即刺激母體產生相應的IgG血型抗體,當這種抗體進入胎兒血循環與其紅細胞上的相應抗原結合,即使紅細胞在單核-吞噬細胞系統內遭致破壞,引起胎兒血管外溶血。大量溶血造成嚴重貧血,甚至導致心力衰竭;因胎兒嚴重貧血、低蛋白血癥和心力衰竭而致全身水腫;貧血使髓外造血組織代償性增生、出現肝脾大;娩出時黃疸往往不明顯,但很快出現并迅速加重。溶血產生的大量未結合膽紅素透過血腦屏障使腦神經核黃染,產生神經系統癥狀,出現膽紅素腦病。A、B、O溶血病主要發生在母親為O型而胎兒為A型或B型時;如母為AB型,或嬰兒為“O”則均不會發生新生兒溶血病。因AB血型物質廣泛存在于自然界某些植物、寄生蟲及細菌中,O型母親通常在第一胎妊娠前即可受到自然界具有A、B血型物質的刺激而產生抗A、抗B抗體(IgG),故40%~50%ABO溶血病發生在第一胎。

            Rh血型系統在紅細胞上有6種抗原;C.D、E、c、d、e,但d始終未能發現;依抗原性強

            弱排列,依次為D>E>C>c>e。Rh溶血病是因為:母親紅細胞缺乏D抗原(Rh陰性),而胎兒紅細胞具有 D抗原(Rh陽性),母體所產生的 D IgG抗體在進人兒體后即產生免疫性溶血。但Rh陽性(具D抗原)母親如缺乏Rh系統其他抗原(E、C等)而胎兒具有這類抗原時,也可產生Rh溶血病。Rh溶血病中以RhD溶血病最常見,其次為RhE溶血病。Rh溶血病一般較少發生在未輸過血母親的首次妊娠中,這是因為Rh抗原僅存在于Rh猿和人的紅細胞上,此抗原初次致敏約需0.5-lml血液,但在首次妊娠時母血中只有少量(0.05-0.1ml)胎兒血,不足以使其母親致敏;或即使引起致敏,也屬原發反應,抗體既少又弱;開始產生的抗體基本是IgM,不能通過胎盤,到以后產生IgG時,胎兒已經娩出而不致受累。Rh 溶血病癥狀隨胎次增多而加重,這是由于在首次分娩時有超過0.5~lml胎兒血進人母循環,而且第二次致敏僅需0.01~0.1ml胎血,并很快產生大量IgG抗體所致。很少數未輸過血的Rh陰性母親在首次妊娠時也會發生Rh溶血病,這可能是因為Rh陰性(d/d)孕婦的母親為Rh陽性,使孕婦本人在出生時已接受了其Rh陽性母親的抗原而致敏,若其首次妊娠胎兒為Rh陽性(D/d),在孕期即可使其再次致敏,很快產生抗D的IgG通過胎盤便引起胎兒發生RhD溶血病。

            【臨床表現】

            癥狀較重與溶血程度基本一致。ABO溶血病多為輕癥;Rh溶血病一般較重。輕者除黃疸外,可無其他明顯異常;病情嚴重者貧血明顯,同時有水腫、心力衰竭、肝脾大、甚至死胎。

            (一)黃疸 與溶血程度及肝內形成結合膽紅素的能力有關。>77%的Rh溶血患兒出生24小時內出現黃疸并迅速加重;而ABO溶血病僅為27.7%,以第2~3天出現者較多。血清膽紅素以未結合型為主,但亦有因膽汁淤積而在恢復期出現結合膽紅素升高者。

            (二)貧血 程度不一,嚴重者可有心力衰竭。有些Rh溶血病患兒于3~6周時發生晚期貧血,這是由于的血型抗體在體內持續存在,繼續溶血所致。

            (三)肝脾大 輕癥無明顯增大,重癥胎兒水腫時有倔強的牛頓明顯肝脾增大,系髓外造血所致,

            多見于Rh溶血病。

            (四)膽紅素腦病 一般發生在生后2~7天,早產兒多見。常隨著黃疸加重逐漸出現神經系統癥狀,首先為嗜睡、喂養困難、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等;半天至一天后很快出現雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前鹵隆起、嘔吐、哭叫、驚厥,常伴有發熱;如不及時治療,1/2~1/3患兒死亡。幸存者癥狀逐漸恢復,肌張力恢復正常,但常遺留有

            手足徐動癥、聽力下降、智能落后、眼球運動障礙等后遺癥。

            【治療】

            (一)產前處理 Rh陰性孕婦既往有死胎、流產史,本次妊娠中Rh抗體效價由低升至1:32或1:64以上,測定羊水膽紅素值增高,且羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值>2(提示胎肺已成熟)者,可考慮提前分娩,以減輕胎兒受累。對重癥Rh溶血病孕婦產前監測血Rh抗體滴定不斷增高者,可給予反復血漿置換治療,以換出抗體。減輕胎兒溶血。胎兒水腫,或胎兒Hb<80g/L而肺尚未成熟者,可行宮內輸血,直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超監護下注入臍血管;孕婦在預產期前1~2周口服苯巴比妥90mg/日,以誘導胎兒葡萄醛酸轉移酶的產生。

            (二)新生兒處理 重點是降低膽紅素,防止膽紅素腦病。

            l、 降低血清膽紅素含量

            (1)光照療法:4Z,15Z-膽紅素在光和氧的作用下可變成水溶性的異構物4Z,15E-膽紅素和光紅素,兩者均不需與葡萄糖醛酸結合,即可從膽汁、尿液中排出,從而可降低血清膽紅素。波長為427~475nm的藍光照射的療效最好;綠光、日光燈或太陽光也有效。光亮度以 160~320W為宜,雙面光優于單面光,燈管與患兒的距離約20~25cm。光照時,嬰兒兩眼應用黑色眼罩保護,以免視網膜受損;除會陰、肛門部用尿布外,其余均裸露,持續時間1~4天。因光療時不顯性失水增加,核黃素破壞加速,故應適量補充;也可能出現發熱、腹瀉、皮疹等副作用。如出現肝臟增大,血清結合膽紅素增加(>68.4μmol/L,皮膚呈青銅色,宜停止光療,青銅癥將自行消退。

            (2)換血療法:符合下列條件之一者即應進行:①產前已明確診斷,出生時的血紅蛋白低于120g/L,伴水腫、肝脾大和心力衰竭者;②生后12小時內膽紅素上升每小時>12μmol/L(0.75mg/l00ml),或已達到342μmol/L(20mg/l00ml)者;③早產兒或上一胎溶血嚴重者,尤其伴有缺氧、酸中毒、敗血癥等時,指征應放寬。

            對Rh不合溶血癥,應選用Rh系統與母親相同、ABO系統與新生兒相同的血液;ABO不合溶血癥則用AB型血漿和O 型紅細胞混合血,或用抗A、抗B效價不高的O型血,所用血液應與母親血清無凝集反應。換血量為150~180ml/kg(約為嬰兒全血量的2倍);一般經臍靜脈插入導管換置。

            2、藥物治療 ①供給白蛋白,可輸血漿25ml/次、或白蛋白1g/kg,以增加膽紅素與白蛋白的聯結,減少膽紅素腦病的發生;②糾正酸中毒,應用5%碳酸氫鈉3~5ml/kg,有利于膽紅素與白蛋白結合;③肝酶誘導刑,常用苯巴比妥每日5mg/kg,分2次口服,共4~5日,或尼可剎米每日100mg/kg。

            3、其他治療:及時糾正缺氧,防止低血糖、低體溫,禁用磺胺異惡唑和磺胺苯吡唑等藥物。

            【預防】

            Rh陰性婦女在娩出Rh陽性嬰兒 72小時內,應盡早肌注抗RhD IgG300μg,以避免被致敏;下次妊娠29周時再肌注300μg,效果更好。

            對Rh陰性婦女的流產者,產前出血、羊膜穿刺后或宮外孕輸過Rh陽性血時,應肌注同樣劑量。

            對ABO血型不合溶血病的孕婦可給中藥如茵陳等預防。

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